Luogo e data :………………………………

Spett.le Studio Medico

Preg.mo Dott. (Nome e Cognome)

(Indirizzo)

(Cap. – Località - Provincia)

OGGETTO:

Incarico per lo svolgimento dell’attività di Medico competente ai sensi dell’Articolo 2 comma 1 lettera d) e Articolo 4 comma 4 lettera c) del D.Lgs. 626/94 e successive modifiche ed integrazioni.

Il/La sottoscritto/a (Nome e Cognome) in qualità di (Dirigente Scolastico) della Scuola/Istituto (Denominazione) con sede in (Località) Via (Indirizzo), con (Numero) dipendenti di cui docenti (Numero), non docenti (Numero), studenti (Numero), con la presente conferisce al Dott. (Nome e Cognome) con sede in(Località) Via (Indirizzo), Specialista in Medicina del Lavoro o autorizzato all’esercizio dell’attività di Medico competente e quindi in possesso dei requisiti previsti dall’Articolo 2, comma 1, lettera d) del D.Lgs. 626/94, la nomina di "Medico competente", ai sensi dell’Articolo 4 comma 4 lettera c), del Decreto in oggetto e successive modifiche ed integrazioni.

Si richiede allo stesso sanitario l’osservanza degli obblighi previsti dal succitato Decreto e dalle successive modifiche ed integrazioni, nonchè della normativa vigente in materia, informandolo sui processi e sui rischi connessi all’attività scolastica.

Quanto sopra ai fini della sorveglianza sanitaria prevista dalle normative vigenti.

Il Medico si impegna prima dell’inizio dell’attività sanitaria a redigere e fornire il protocollo di sorveglianza sanitaria con il numero di dipendenti suddivisi per fattori di rischio.

Gli obblighi secondo quanto sopra decorrono dalla data della presente.

Distinti saluti.

SCUOLA/ISTITUTO (Denominazione)

Il Dirigente Scolastico

(Nome e Cognome)

Per accettazione:

STUDIO MEDICO (Denominazione)

Il Medico competente

(Nome e Cognome)